初診予約フォーム 初診予約は以下のフォームからお願いします。 ※当院では、患者様のプライバシーを徹底的に保護するため、院長室は防音となっており相談内容は医師にしか伝わりません。 ※診察のみの場合は、診察代が発生します。 入力 内容確認 完了 初診ご希望日 ご希望診療 ED治療 AGA治療 両方 おなまえ(漢字) おなまえ(ひらがな) 生年月日 年を選択してください 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 月を選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日を選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 メールアドレス 郵便番号 〒 - 都道府県 -- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所1 住所2 処方の配送先 ご自宅 ご自宅以外 ヤマト営業所止め 電話番号 処方の発送元名 トータル駅前クリニック 院長の名前を記載(例:総合 太郎) 同意書 (AGA治療について) 全ての既住歴や内服薬についての情報を提供し、医師の指導に沿ったうえで下記の事項を守り、うす毛治療薬の処方を受ける事に同意します。 ・自己使用目的以外に他人への提供・販売はしません。 ・服用については1日1カプセル、24時間に1錠等の指示に従います。 ・効果が出るまで早くて3ヵ月、通常は6ヵ月かかるため、継続して服用する必要があります。 ・定期的に健康診断を受け、肝機能障害等がないことを確認します。 ・前立腺がん、前立腺肥大症の検査をする際は、AGA治療薬の服用を申し出ます。 ・副作用として性欲減退、勃起不全、腹痛、倦怠感、吐き気、めまい、肝機能障害などが現れることがあります。 ・異常を感じた時は服用を中止し病院へ相談します。 (ED治療について) 全ての既住歴や内服薬についての情報を提供し、医師の指導に沿ったうえで下記の事項を守り、勃起不全治療薬の処方を受ける事に同意します。 ・自己使用目的以外に他人への提供・販売はしません。 ・心疾患の既住はなくニトログリセリンなどの薬は使用していません。 ・決められた以上の量は使用しません。 ・他の医療機関を受診する際は、勃起不全治療薬を内服していることを申し出ます。 ・定期的に健康診断を受け、心臓や血圧に異常がないことを確認します。 ・副作用として頭痛、顔面校潮、消化不良、鼻うっ血、下痢、めまい、発疹、視覚異常が現れることがあります。 ・性行為1時間前の服用推奨や、食後の服用・飲食等による効果減退など服用についての指示を理解します。 ・バイアグラ、レビトラ、シアリス錠服用後24時間以内に再度服用してはいけません。 ・バイアグラ、レビトラ、シアリス錠服用後4時間以上勃起が続く場合はすぐに医師の診察を受けます。 ・バイアグラ、レビトラ、シアリス錠服用後は高所作業、車の運転に充分注意します。 ・異常を感じた時は服用を中止し病院へ相談します。 ※上記内容をお読みいただき、同意の上、確認画面へお進みください。 上記内容に同意します