初診WEB予約

初診予約フォーム

初診予約は以下のフォームからお願いします。

※当院では、患者様のプライバシーを徹底的に保護するため、院長室は防音となっており相談内容は医師にしか伝わりません。
※診察のみの場合は、診察代が発生します。

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同意書

(AGA治療について)

全ての既住歴や内服薬についての情報を提供し、医師の指導に沿ったうえで下記の事項を守り、うす毛治療薬の処方を受ける事に同意します。

・自己使用目的以外に他人への提供・販売はしません。
・服用については1日1カプセル、24時間に1錠等の指示に従います。
・効果が出るまで早くて3ヵ月、通常は6ヵ月かかるため、継続して服用する必要があります。
・定期的に健康診断を受け、肝機能障害等がないことを確認します。
・前立腺がん、前立腺肥大症の検査をする際は、AGA治療薬の服用を申し出ます。
・副作用として性欲減退、勃起不全、腹痛、倦怠感、吐き気、めまい、肝機能障害などが現れることがあります。
・異常を感じた時は服用を中止し病院へ相談します。

(ED治療について)

全ての既住歴や内服薬についての情報を提供し、医師の指導に沿ったうえで下記の事項を守り、勃起不全治療薬の処方を受ける事に同意します。

・自己使用目的以外に他人への提供・販売はしません。
・心疾患の既住はなくニトログリセリンなどの薬は使用していません。
・決められた以上の量は使用しません。
・他の医療機関を受診する際は、勃起不全治療薬を内服していることを申し出ます。
・定期的に健康診断を受け、心臓や血圧に異常がないことを確認します。
・副作用として頭痛、顔面校潮、消化不良、鼻うっ血、下痢、めまい、発疹、視覚異常が現れることがあります。
・性行為1時間前の服用推奨や、食後の服用・飲食等による効果減退など服用についての指示を理解します。
・バイアグラ、レビトラ、シアリス錠服用後24時間以内に再度服用してはいけません。
・バイアグラ、レビトラ、シアリス錠服用後4時間以上勃起が続く場合はすぐに医師の診察を受けます。
・バイアグラ、レビトラ、シアリス錠服用後は高所作業、車の運転に充分注意します。
・異常を感じた時は服用を中止し病院へ相談します。

※上記内容をお読みいただき、同意の上、確認画面へお進みください。